近年來，青島市醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，依法依規(guī)查處了一批案件。現(xiàn)對7起典型案例予以曝光：
一、平度金華康醫(yī)院違規(guī)案
平度金華康醫(yī)院為民營一級住院定點醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)查，該院于2020年期間，存在藥品采購憑證與銷售單位出具的憑證不相符、超限定范圍用藥、藥品賬實不符、醫(yī)療文書書寫不及時、保管參保人社保卡原件、住院患者夜間不在床等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險住院與生育定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用482401.3元、暫停新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)3個月、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
二、青島圣林源老年病醫(yī)院違規(guī)案
青島圣林源老年病醫(yī)院為民營二級住院定點醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)查，該院于2019年8月至2020年7月期間，存在掛床住院、藥品賬實不符、將不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定的費用納入醫(yī)保結(jié)算、中醫(yī)類診療項目無具體部位及穴位記錄等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用258226.66元、暫停新增住院業(yè)務(wù)1個月、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
三、青島市萊西艾泊華腎臟專科醫(yī)院有限公司違規(guī)案
青島市萊西艾泊華腎臟專科醫(yī)院有限公司為民營二級住院定點醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)查，該院于2020年8月至12月期間，存在藥品賬實不符、超標準收費、非醫(yī)保備案醫(yī)師接診醫(yī)保住院患者、集中存放醫(yī)保病人醫(yī)保卡、醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)療文書記錄不及時不完整、住院患者非治療時段不在床等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用102349.3元、暫停新增醫(yī)保住院業(yè)務(wù)1個月、約談單位負責人、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
四、膠州海健醫(yī)院違規(guī)案
膠州海健醫(yī)院為民營一級住院定點醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)查,該院于2020年1月至2020年6月期間，存在打包檢查、醫(yī)囑與實際治療不符、藥品進銷存不符和病歷書寫不規(guī)范等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用71428.5元、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
五、黃島張某信內(nèi)科診所違規(guī)案
黃島張某信內(nèi)科診所為民營醫(yī)保定點社區(qū)門診。經(jīng)查，該診所于2020年期間，存在藥品進銷存不符、無醫(yī)保護士在崗、醫(yī)療文書書寫不及時、財務(wù)管理不規(guī)范等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用25617元、暫停醫(yī)保新增門診大病、門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個月的處理。
六、即墨王某峰診所違規(guī)案
即墨區(qū)王某峰診所為民營醫(yī)保定點社區(qū)門診。經(jīng)查，該診所于2020年期間，存在部分藥品未入庫，無法提供增值稅發(fā)票及銷售清單、藥品賬實不符、超量開藥等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定和《即墨區(qū)社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的約定，醫(yī)保部門作出限期整改、追回違規(guī)費用8657.00元、暫停新增相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)9個月、對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
七、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司違規(guī)案
青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司為民營醫(yī)保定點零售藥店。經(jīng)查，該公司于2021年1月至3月期間，存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、多次給予限期整改且經(jīng)整改后仍不合格等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出對其中止協(xié)議的處理。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于2021年5月1日起施行。市醫(yī)保局將以此為契機，會同市公安、衛(wèi)生健康、審計等部門，在全市部署開展以打擊欺詐騙保為重點的規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動，對各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起，對欺詐騙保行為實行“零容忍”。
歡迎廣大參保人員積極參與到以打擊欺詐騙保為重點的規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動中來，如發(fā)現(xiàn)問題線索，請及時撥打舉報獎勵電話，各級醫(yī)保部門將按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵。
附：舉報電話
市內(nèi)三區(qū)定點醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)醫(yī)保局：0532-88996881
城陽區(qū)醫(yī)保局：0532-58659920
青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局：0532-86131866
即墨區(qū)醫(yī)保局：0532-88539902
膠州市醫(yī)保局：0532-82289168
萊西市醫(yī)保局：0532-83969957
平度市醫(yī)保局：0532-88365096
青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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